الإخصاب الخارجي هو إخصاب البويضة بالحيوان المنوي خارج الجسم. كان أول عمليّة إخصاب خارج الجسم عام 1978 لسيدة بريطانية كانت نتيجتها ميلاد الطفلة “لويزابروان”.
الحالات التي تستدعي الاخصاب الخارجي
- انسداد قناتي الفالوب أو اضطراب عملهما
- الالتصاقات الشديدة في الحوض
- إذا كان الزوج يعاني منقلة شديدة في عدد الحيوانات المنوية
- بطانة الرحم الهاجرة
- متلازمة تكيس المبيض
- إذا طالت مدة تأخر الحمل لفترة طويلة دون معرفة السبب أو تعذرعلاجه. وجود مشاكل في عنق الرحم مثل الأجسام المضادة او اضطرابات في مخاط عنق الرحم.
- عمر المرأة المرتفع فوق ال35 سنة حيث تكون فترة التجارب قصيرة.
خطوات الاخصاب الخارجي
التحضير للأخصاب الخارجي
بعد شرح تفاصيل العلاج للزوجين كاملة من نسب النجاح و الفشل و مخاطر العلاج يجب أن تُجرى فحوصات مختلفة للزوج والزوجة للتأكد مما إذا كانت هناك أسباب تعوق حدوث حمل ام لا لذلك يجب:
عدم وجود الي التهابات مهبلية او في عنق الرحم او في السائل المنوي للرجل. و يجب ايضا عمل فحوصات الهرمونات للتأكد من مخزون البويضات في المرأة و عمل تحليل للسائل المنوي للزوج. و يفضل عمل سونار للتأكد من خلو المبيض من الاكياس او انتفاخ قنوات فالوب و سلامة شكل الرحم و حجمة و تجويفه. و يجب علاج المشاكل قبل بدء العملية مثل علاج الاكياس علي المبيض او ازالة الانبوبة المنتفخة لمنع نزول السوائل بداخلها علي الاجنة في الرحم حيث اثبتت الدراسات انها تقتل الاجنة بنسبة 50% و يجب ايضا ازالة الاورام الليفية الموجودة بداخل تجويف الرحم.
تنشيط التبويض قبل الأخصاب الخارجي
في حالة الإخصاب الخارجي يحتاج الأمر لأكثر من بويضة في مرحلة نضج مناسبة حتى تزيد نسبة حدوث الحمل. تستخدم الادوية الاتية.
حقن منشطة بها جرعات مدروسة و معروفة من هرمون تنشيط الحويصلات F.S.H
تتوفر في ثلاثة تركيبات اولهم Human Menopausal Gonadotropin و هو المستخلص من بول النساء الاتي انقطع عنهنالطمث و هو الأقل نقاءً و به مزيج من هرمون تنشيط الحويصلات F.S.Hو هرمون الليوتن L.H . يتوفر ايضا في Purified FSH و هو أكثر نقاءً و اخيرا في Recombinant FSH و هو هرمون مركب مصنع و اغلي في السعر. من مشاكلها ولادة تؤام او اكثر و حالات تنشيط المبيض الزائد.
عقار مساعد لإفراز الغدة النخامية (GnRh Agonist)
يقوم العقار بتنشيط اولي للغدة الدرقية ثم يوقف افراز الغدة الدرقية لهرمون تنشيط الحويصلات F.S.Hو هرمون الليوتن L.H. يستخدم في علاج الاورام الليفية او بطانة الرحم الهاجرة بالتسبب في ضمورهم. و يستخدم ايضا كعقار تحضيري في بعض عمليات الاخصاب المساعد حيث يوقف افراز الغدة الدرقية لهرمون تنشيط الحويصلات F.S.Hو هرمون الليوتن L.Hثم يتم اعطاء حقن منشطة بها جرعات مدروسة و معروفة من هرمون تنشيط الحويصلات F.S.H.
عقار مضاد لإفراز الغدة النخامية (GnRh Antagonist)
يقوم العقار بوقف مباشر لإفراز الغدة الدرقية لهرمون تنشيط الحويصلات F.S.Hو هرمون الليوتن L.H. يستخدم ايضا كعقار تحضيري في بعض عمليات الاخصاب المساعد حيث يستخدم بعدة حقن منشطة بها جرعات مدروسة و معروفة من هرمون تنشيط الحويصلات F.S.H.
عقار HCG
عقار به هرمون متشابه في تركيبته لهرمون الليوتن L.Hو يستخدم في الحث علي عملية التبويض نفسها بعد وصول البويضات الي الحجم المطلوب.
طرق تنشيط التبويض للأخصاب الخارجي
بروتوكول عقار مساعد لإفراز الغدة النخامية (GnRh Agonist)القصير
يتم اخذ عقار مساعد لإفراز الغدة النخامية (GnRh Agonist)من اليوم الثاني للدورة الشهرية يوميا بعد عمل سونار و التأكد من عدم وجود اي اكياس او بويضات كبيرة في المبيض. يتم بعدها بيوم اخذ حقن منشطة بها جرعات مدروسة من هرمون تنشيط الحويصلات F.S.Hمع اسمرار العقار الاول.
بروتكول عقار مساعد لإفراز الغدة النخامية (GnRh Agonist)الطويل
يتم اخذ عقار مساعد لإفراز الغدة النخامية (GnRh Agonist) يومياً من اليوم الواحد و العشرون للدورة الشهرية. بعد حوالي 10-12 يوم يتم عمل تحليل هرمون استروجين للتأكد من انخفاضه الي اقل من 50 بيكوجرام في الملي لتر و معناة هبوط نشاط الغدة النخامية و قلة تأثيرة علي المبيض. يتم بعد التأكد من تحليل هرمون الاستروجين اخذ حقن منشطة بها جرعات مدروسة من هرمون تنشيط الحويصلات F.S.Hمع الاستمرار علي العقار الاول.
بروتوكول عقار مضاد لإفراز الغدة النخامية (GnRh Antagonist)
في اليوم الثاني للدورة يتم اخذ حقن منشطة بها جرعات مدروسة من هرمون تنشيط الحويصلات F.S.H و عند وصول مقاس البويضات الي14 ملي يتم اخد عقار مضاد لإفراز الغدة النخامية (GnRH Antagonist)يوميا مع استمرار الحقن المنشطة.
متابعة التنشيط و الحث علي التبويض قبل الأخصاب الخارجي
اثناء التنشيط يجب إن تخضع الزوجة للمتابعة الدقيقة. يجب الفحص بالموجات الصوتيةلقياس نمو البويضات المنشطة و التي تنمو بمعدل 1-2 ملي في اليوم. يتم ايضا قياس نمو بطانة الرحم. يتم ايضا المتابعة بقياس نسبة هرمون أستروجين في الدم. عندما تصل البويضات الي الحجم المناسب و هو يتراوح بين 16-22 ملي و بطانة الرحم الي الحجم و الشكل المناسب فوق 7 ملي و ثلاثي الخطوط. تعطي حقن هرمون ايتش سي جي الذي يشابه هرمون الليوتن L.Hبجرعات عالية فتساعد على التعجيل بعملية نضوج البويضات و ألحت علي التبويض وبعد ذلك بحوالي 36 ساعة يتم ارتشاف البويضات.
شكل البويضات المنشطة في المبيض
شكل بطانة الرحم
تحضير الحيوانات المنوية يوم عملية الاخصاب الخارجي
غالباً يتم الحصول علي عينة السائل المنوي عن طريق الاستمناء. في بعض الاحيان يتكرر الاستمناء لإحضار عينات اخري في نفس الوقت في حالة قلة الحيوانات المنوية الشديدة. اما في حالة انعدام الحيوانات المنوية في السائل المنوي يتم الحصول عليها من خلال اجراء عينة من الخصية في نفس يوم شفط البويضات او من خلال استخدام عينة مجمدة من قبل.
ارتشاف(شفط) البويضات يوم عملية الاخصاب الخارجي
في القديم كانت تستخدم مناظير البطن تحت مخدر كلي لارتشاف البويضات حيث توضع ابرة من السرة لنفخ تجويف البطن بغاز ثاني اكسيد الكربون ثم وضع المنظار من الصرة و الادوات من فتحات اخري عي جانبي البطن. كانت العملية صعبة و خصوصاً في السيدات التي تعاني بالالتصاقات في تجويف البطن. الان بعد تطور العلم يتم ارتشافالبويضات من خلال المهبل باستخدام جهاز موجات فوق الصوتية مركب به إبرة ارتشاف متصلة الي جهاز شفط. يتم رؤية حويصلات البويضات علي شاشة السونار و ثقبهم و شفط السائل في الحويصلات بالإبرة. تتم العملية تحت مخدر عام بسيط و اصبحت من سهولة خطواتها الطريقة الشائعة لارتشاف البويضات في كل المراكز. معدل البويضات المجمعة بهذه الطريقة حوالي 80%. بعد عودة السيدة لمنزلها تستطيع بدء الدواء الهرموني المحتوي علي هرمون بروجيستيرون لدعم و تهيئة بطانة الرحم لنقل الاجنة .
شفط البويضات
فحص السائل المرتشف يوم عملية الاخصاب الخارجي
يفحص السائل المرتشف من الحويصلات المبيضية بواسطةالميكروسكوب للتعرف علي البويضات و جمعها ثم توضع في وعاء يحتوي على سائل به كل العناصر اللازمة لنمو الخلايا. يتم بعدها تقشير البويضات من الخلايا المحيطة بها ثم يقسم البويضات علي حسب درجة نضوجهم و بعدها يوضع الوعاءفي حضانة تكون درجة حرارتها ممثلة لجسم الانسان و بها غازات مختلطة من الاكسجين و ثاني اكسيد الكربون و النيتروجين بنسب معينة. يتم تحضير السائل المنوي في هذه الوقت باستعمال مواد خاصة لغسيل المني وتنقيته من الشوائب وإزالة الحيوانات المنوية الغير متحركة و اضافة مواد أخرى لزيادة حركة الحيوانات المنوية بحيث تتحسن قدرة الحيوانات المنوية على التخصيب.
طرق الاخصاب الخارجي
التخصيب التلقائي او اطفال الانابيب
حيث يوضعبعض الحيوانات المنوية بعد التجهيز مع البويضات في وعاء خاص ثم تترك في الحضانة ليحدث التخصيب مثل ما يحدث في جسم الانسان باختراق الحيوان المنوي للبويضة.
الحقن المجهري للبويضة
تعتبر من الطرق الحديثة و تتم في جهاز ميكروسكوب خاص يكبر الرؤية الي اكبر من 400 مرة. يوجد اذرع للجهاز تتحكم في حركة ابر و ادوات ميكروسكوبية للتعامل مع البويضات و الحيوانات المنوية. يوضع عينة الحيوانات المنوية في وعاء به نقطة من زيت معين لتثبيت الحيوانات المنوية و تقليل حركتها, يتم شفط حيوان منوي بواسطة الابرة المجهرية و كسر الذيل له لجعلة لا يتحرك. يتم تثبيت بويضة واحدة بواسطة أنبوب شفاط خاص وباستعمال الإبرة المجهرية المحملة بالحيوان المنوي يمكن اختراق الغلاف الخارجي و الداخلي للبويضة وصولاً الي داخل البويضة و إدخال الحيوان منوي مباشرة في سيتوبلازم البويضة. تتميز هذة الطريقة بأرتفاع نسبة تخصيب البويضات عن الطريقة العادية.
التخصيب التلقائي In Vitro Fertilization
الحقن المجهري للبويضة
الأعراض الجانبية لعملية الاخصاب الخارجي
عدد الاجنة
احتمال الحمل بأكثر من جنين واحد
استجابة أكثر من اعتيادية للمبيض
يكون السبب في معظم الحالات الحساسية الشديدة و الاستجابة فوق المتوقعة للجرعات المدروسة من الادوية الهرمونية المنشطة . تكثر هذه الحالة في السيدات التي يعانون من متلازمة تكييس المبيض. تكون الاعراض بسبب خروج السائل من داخل الحويصلات المبيضية مليء بهرمون الأستروجين و مواد اخري تؤدي الي توسع الوردة و تمدد مسامها و ينتج عنها هروب السوائل من الاوردة الي تجاويف الجسم مثل البطن و الرئة و القلب. تشعر المريضة بإعراض مثل نقص البول , القيء و انتفاخ البطن و متاعب في التنفس. تقسم الحالة الي ثلاثة درجات.
استجابة اكثر من اعتيادية للمبيض بسيطة
قيء بسيط مع انتفاخ بسيط في اسفل البطن و قلة في البول غير ملحوظة. و علاجه شرب السوائل و الانتظار الي ان تزول الاعراض لوحدها.
استجابة اكثر من اعتيادية للمبيض متوسطة
تزيد الاعراض السابقة مع صعوبة التنفس , يقوم الطبيب وقتها بتقييم الحالة فورا و اعطاء العلاج الذي يتكون من محاليل و بروتينات خاصة لمنع خروج السوائل من اوردة الجسم.
استجابة اكثر من اعتيادية للمبيض شديدة
تكون الاعراض قوية الي درجة الحجز في المستشفى مع المراقبة المستمرة و بذل السوائل المجمعة في البطن مع اعطاء المحاليل المناسبة لتعويض نقص السوائل في الاوردة و تفادي الاصابة بفشل كلوي.
ثقب الاوردة
ثقب الوريد الحرقفي الداخلي بإبرة ارتشاف البويضات اثناء الارتشاف.
فشل الاخصاب الخارجي
· إن نسبة النجاح تقل كلما قل عدد البويضات المنقولة. و المشكلة أنه كلما أدخلت أجنة أكثر إلى الرحم كانت نسبة النجاح أعلى لكن نسبة حمل التوائم اعلي أيضاً.
· كلما زاد عمر المرأة تكون نسبة النجاح أقل بسبب أن البويضات الأكبر عمراً تكون أقل قابلية للتلقيح.
· تشوه الأجنة بسبب تشوه الكروموسومات فلا تلتصق بجدار الرحم.
· ضعف البطانة الداخلية للرحم: في بعض الأحيان تكون ضعيفة بحيث يصعب التصاق الجنين بها.
انقسام البويضات في المعمل بعد عملية الاخصاب الخارجي
بعد التخصيب توضع البويضات المخصبة داخل المحضن الخاص و يتم الكشف عليها بعد حوالي 20 ساعة لمعرفة نتائج التخصيب. في حالة الاخصاب السليم يتم رؤية النويين الاولين , نواة من الذكر و نواة من الأنثى. تترك الأجنة المخصبة السليمة ل24 ساعة اخري بعدها يتم تقييم جودة الاجنة. يتم التقييم بناء علي حجم و عدد الخلايا و بقايا السيتوبلازم من الانقسام. حيث ان قلة البقايا و تساوي حجم الخلايا احسن من كثرة بقايا السيتوبلازم و عدم تساوي الخلايا في الحجم.
نقل الأجنة إلى تجويف الرحم بعد عملية الاخصاب الخارجي
في اليوم الثالث او الخامس ينقل من اثنان الي خمسة أجنة لتجويف الرحم عن طريقأنبوبة رفيعة (قسطرة) مخصوصة صممت بحيث لا تسبب أي أضرار للأجنةأو لبطانة الرحم.
قبل إرجاع الأجنةيقوم الطبيب بعمل فحص بالموجات فوق الصوتية من خلال البطن او المهبل لمعرفة طول تجويف الرحم و عنق الرحم. يتم بعدها تنظيف عنق الرحم من اي افرازات او مخاط به بواسطة شفاط خاص و قطن. ثم تدخل القسطرة إلى الرحم ببطء و حرص شديد بها سائل يحتوي على الأجنة الي عمق معين قاسة الطبيب من قبل بواسطة السونار. تستريح السيدة بعد العملية في المركز لمدة ساعتين ثم تذهب للمنزل. لا يلزم استعمال اي مخدر الا في الحالات النادرة التي يصعب دخول الانبوبة داخل الرحم بسهولة.
يتم تحديد عدد الاجنة المنقولة للزوجة علي اساس عوامل منها سن الزوجة و جودة الاجنة و عدد المحاولات السابقة. نقل الاجنة مرحلة دقيقة جدا و تلتزم خبرة عالية لزيادة نسب النجاح.
نقل الاجنة الي الرحم
متابعة المرأة بعد نقل الاجنة
تكمل الزوجة العلاج الهرموني المحتوي علي هرمون بروجيستيرون لدعم بطانة الرحم و ليساعد علي انغماس الاجنة بجدار الرحم و بداية الحمل. و تنصح بمزواله نشاط بسيط فقط و الامتناع عن الجماع.
بعد أسبوعان من نقل الاجنة يتم فحص عينات من الدم لقياس نسبة هرمون الحمل. إذاكانت ايجابية يعاد فحص الزوجة بواسطة الموجات فوق الصوتية بعد اسبوعان اخران للتأكد إن الحمل ينمو بشكل طبيعي و داخل الرحم. في بعض الاحيان يحدث ما يسمي بالحمل الكيميائي حيث ترتفع نسبة هرمون الحمل لكن بدرجة ضعيفة و لا يظهر حمل ابدا علي السونار في المعاد المناسب.
يجب إن تكون الزوجة خلال هذه الفترة تحت رعاية طبية مستمرة. اذا حدث حمل لأجنة كثيرة يتخوف الاطباء من الاجهاض او الولادة المبكرة فيعرض الاطباء عملية انقاص الاجنة من خلال ابرة شفط من المهبل تحت رؤية السونار المهبلي و تكون في الاسبوع السابع او الثامن